Treehouse - Request for Reimbursement

What is your relationship to the youth driver? / ¿Cuál es su relación con el joven conductor?*

Select the option that best describes your relationship with the youth. / Seleccione la opción que mejor describa su relación con el joven.

Self Request (Youth/Driver) / AUTO SOLICITUD (JOVEN/CONDUCTOR)
Caregiver / CUIDADOR
Social Worker / TRABAJADOR SOCIAL
Tribal Case Manager / GERENTE DE CASOS TRIBAL
Independent Living Case Manager / GERENTE DE CASOS DE VIDA INDEPENDIENTE
Treehouse Education Specialist / / ESPECIALISTA EN EDUCACIÓN DE TREEHOUSE
Treehouse Launch Success Coach / ENTRENADOR DE ÉXITO DE TREEHOUSE LAUNCH
Treehouse Education Advocate / DEFENSOR DE EDUCACIÓN DE TREEHOUSE

Your Name / Su Nombre:*

Who is filling out this form? / ¿Quién está llenando el formulario?

Your Email / Su correo electrónico:*

Please enter your email so that we can provide you with updates about your request. / Ingrese su correo electrónico para que podamos enviarle actualizaciones sobre su solicitud.

Your Phone Number / Su numero telefónico:*

Youth Driver's Name / Nombre del joven conductor:*

Who needs payment assistance? / ¿Quién necesita ayuda con el pago?

Youth Driver's Date of Birth / Fecha de nacimiento del joven conductor:*

Youth Driver's Phone / Teléfono del joven conductor:*

If the youth does not have a personal phone, please input the number for the person who will have the most contact with them. / Si el joven no tiene un teléfono personal, ingrese el número de la persona que tendrá el contacto más frecuente con el.

Youth Driver's Email / Correo electrónico del joven conductor:*

Must be participant's unique email address. / Debe ser la dirección de correo electrónico única del participante.

Youth Driver's Address / Dirección del joven conductor:*

Does the driver currently qualify as one of the following? / ¿El joven conductor califica actualmente como uno de los siguientes?*

Participants must meet one of the following criteria to be eligible for Treehouse's Driver's Assistance program. / Los jóvenes conductores deben cumplir con alguno de los siguientes criterios para ser elegibles para el programa de Asistencia para Conductores de Treehouse.

Foster Care - Washington State Dependent / Crianza Temporal - Dependiente del Estado de Washington
Foster Care - In-home Trial Return / Crianza Temporal - Prueba del Hogar temporal
Extended Foster Care - Foster to 21 / Crianza Temporal Extendida - Crianza hasta los 21
Tribal Jurisdiction - Indian Child Welfare (ICW) / Jurisdicción Tribal - Bienestar Infantil Indígena (ICW)

Hidden

Youth Tribal Association:

Youth Driver's Social Worker / Trabajador Social del joven conductor:*

First and Last Name / Nombre y Apellido

Social Worker Email / Correo electrónico del Trabajador Social:*

Social Worker Phone / Teléfono del Trabajador Social:

Youth Driver's Tribal Contact / Contacto Tribal del joven conductor:*

First and Last Name / Nombre y Apellido

Tribal Contact Email / Correo electrónico del Contacto Tribal:*

Tribal Contact Phone / Teléfono del Contacto Tribal:*

Is the driver currently working with an Independent Living Case Manager? / ¿El conductor está trabajando actualmente con un Especialista en Vida Independiente?

Yes / Sí
No

Organization associated with Independent Living Program / Organización asociada con el Especialista en Vida Independiente:

Name of Independent Living Case Manager / Nombre del Gerente de Caso de Vida Independiente:*

First and Last Name / Nombre y Apellido

Independent Living Case Manager Email / Correo electrónico del Gerente de Caso:*

Independent Living Case Manager Phone / Teléfono del Gerente de Caso:

Caregiver's Name / Nombre del Cuidador:

First and Last Name / Nombre y Apellido

Caregiver Email / Correo electrónico del Cuidador:

Caregiver Phone / Teléfono del Cuidador:

Caregiver Address / Dirección del Cuidador:

Street Address / Dirección City, State, Zip Code / Ciudad, Estado, Código Postal

Reimbursement Category / Categoría de reembolso::

Please specify the type(s) of service you are seeking reimbursement for. / Por favor, especifique el tipo o tipos de servicio para los cuales está solicitando el reembolso.

Youth Driver's License Number / Número de Licencia del Joven Conductor:*

Please provide the driver's Washington State DOL PIC or WDL number found on the Identification card, permit or license. / Por favor, proporcione el número de DOL PIC o WDL del estado de Washington que se encuentra en la tarjeta de identificación, permiso o licencia.

Name of Driving School / Nombre de la Escuela de Conducción:*

What was the estimated start date for the Driver's Education Course? / ¿Cuál fue la fecha estimada de inicio del Curso de conducción?

What was/is the estimated end date for the Driver's Education Course? / ¿Cuál fue o es la fecha estimada de finalización del Curso de conducción?

Total Amount Paid / Monto Total Pagado:*

Would you like your reimbursement by check or PayPal? / ¿Prefiere su reembolso mediante cheque o PayPal?*

Check / Cheque
PayPal

For PayPal reimbursement payments / Para pagos de reembolso a través de PayPal:

Please enter the name, email address, phone number or handle associated with the PayPal account. / Por favor, ingrese el nombre, dirección de correo electrónico, número de teléfono o identificador asociado con la cuenta de PayPal.

Upload Receipt(s) / Añadir Recibo:*

Please provide a receipt for services or items paid. Be sure this shows the date, participant name, total amount paid, and business/vendor name. / Por favor, proporcione un recibo por los servicios pagados. Asegúrese de que muestre la fecha, el nombre de participante, el monto total pagado y el nombre del negocio.

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, Max. file size: 100 MB, Max. files: 3.

Pay to / Pago a:*

Who will Treehouse need to write a check to? / ¿A quién deberá Treehouse emitir un cheque?

First and Last Name

Mailing Address / Dirección:*

Where should Treehouse send this check? / ¿A qué dirección debería Treehouse enviar este cheque?

Street Address / Dirección City, State, Zip Code / Ciudad, Estado, Código Postal

Would the youth driver like to receive an annual AAA membership? / ¿El joven conductor desea recibir una membresía anual de AAA?*

If you select yes, our Driver's Assistance Coordinator will contact you with further details. / Si selecciona sí, nuestro Coordinador de Asistencia para Conductores se pondrá en contacto con usted para brindarle más detalles.

Yes / Sí
No

Treehouse can provide financial support for travel to and from Driver's Assistance activities in the form on gas gift cards. Are you interested? / Treehouse puede proporcionar apoyo financiero para los viajes ida y vuelta a las actividades de Asistencia para Conductores en forma de tarjetas de regalo de gasolina. ¿Está interesado/a?*

If you select yes, our Driver's Assistance Coordinator will contact you with further details. / Si selecciona sí, nuestro Coordinador de Asistencia para Conductores se pondrá en contacto con usted para brindarle más detalles.

Yes / Sí
No

Treehouse Driver's Assistance Release of Information / Autorización de Divulgación de Información de la Asistencia para Conductores de Treehouse*

Driver’s Assistance is pleased to provide financial support for your driving goals. In order to successfully process payments and as a condition of enrollment, Treehouse requests permission to communicate, request, and exchange documents and details from/with your driving school during enrollment in the program. Please review and ensure that all the information entered above is correct. / La Asistencia para Conductores se complace en brindar apoyo financiero para sus objetivos de conducción. Para procesar los pagos con éxito y como condición de inscripción, Treehouse solicita permiso para comunicarse, solicitar e intercambiar documentos y detalles con/su escuela de conducción durante la inscripción en el programa. Por favor, revise y asegúrese de que toda la información ingresada arriba sea correcta.

I understand that Treehouse is only accessing information for the purpose of making payments and any data collected will be used solely for Treehouse's Driver’s Assistance Program. / Entiendo que Treehouse solo accede a la información con el propósito de realizar pagos y que cualquier dato recopilado se utilizará únicamente para el Programa de Asistencia para Conductores de Treehouse.
I accept and agree to all of the above and that I have reviewed the information entered above and certify that all the above is correct. / Acepto y estoy de acuerdo con todo lo anterior y certifico que he revisado la información ingresada arriba y que todo es correcto.

We would love to hear from you! / ¡Nos encantaría saber su opinión!

Please indicate below if you are willing to receive one to two surveys over the next 6 to 12 months. Your participation helps us understand how we can better support youth experiencing foster care. / Indique a continuación si está dispuesto a recibir uno o dos cuestionarios durante los próximos 6 a 12 meses. Su participación nos ayuda a comprender cómo podemos apoyar mejor a los jóvenes que atraviesan la crianza en un orfanatorio.

Yes, send me the surveys! / Sí, envíenme los cuestionarios.

Reimbursement Request

Request for Reimbursement

DA Reimbursement