Treehouse - Request for Driver's License

What is your relationship to the youth driver? / ¿Cuál es su relación con el joven conductor?*

Select the option that best describes your relationship with the youth. / Seleccione la opción que mejor describa su relación con el joven.

Self Request (Youth/Driver) / AUTO SOLICITUD (JOVEN/CONDUCTOR)
Caregiver, Guardian or Parent / CUIDADOR, TUTOR O PADRE
Social Worker / TRABAJADOR SOCIAL
Tribal Case Manager / GERENTE DE CASOS TRIBAL
Independent Living Case Manager / GERENTE DE CASOS DE VIDA INDEPENDIENTE
Treehouse Education Specialist / ESPECIALISTA EN EDUCACIÓN DE TREEHOUSE
Treehouse Launch Success Coach / ENTRENADOR DE ÉXITO DE TREEHOUSE LAUNCH
Treehouse Education Advocate / DEFENSOR DE EDUCACIÓN DE TREEHOUSE

Your Name / Su Nombre:*

Who is filling out this form? / ¿Quién está llenando el formulario?

First and Last Name / Nombre y Apellido

Your Email / Su correo electrónico::*

Please enter your email so that we can provide you with updates about your request. / Ingrese su correo electrónico para que podamos enviarle actualizaciones sobre su solicitud.

Youth Driver's Name / Nombre del joven conductor:*

First and Last Name / Nombre y Apellido

Youth Driver's License Number / Número de Licencia del Joven Conductor:*

This is the driver's Washington State DOL PIC or WDL number found on the Identification card. / Por favor, proporcione el número de DOL PIC o WDL del estado de Washington que se encuentra en la tarjeta de identificación.

Youth Driver's Date of Birth / Fecha de nacimiento del joven conductor:*

Youth Driver's Phone / Teléfono del joven conductor:*

If the youth does not have a personal phone, please input the number for the person who will have the most contact with them. / Si el joven no tiene un teléfono personal, ingrese el número de la persona que tendrá el contacto más frecuente con ellos.

Youth Driver's Email / Correo electrónico del joven conductor:*

Must be youth's unique email address. / Debe ser la dirección de correo electrónico única del participante.

Youth Driver's Address / Dirección del joven conductor:*

What is the youth's current address? / ¿Cuál es la dirección actual del joven?

Street Address / Dirección City, State, Zip Code / Ciudad, Estado, Código Postal

Does the youth driver currently qualify as one of the following? / ¿El joven conductor califica actualmente como uno de los siguientes?*

Youth drivers must meet one of the following criteria to be eligible for Treehouse's Driver's Assistance program. / Los jóvenes conductores deben cumplir con alguno de los siguientes criterios para ser elegibles para el programa de Asistencia para Conductores de Treehouse.

Foster Care - Washington State Dependent / Crianza Temporal - Dependiente del Estado de Washington
Foster Care - In-home Trial Return / Crianza Temporal - Prueba del Hogar temporal
Extended Foster Care - Foster to 21 / Crianza Temporal Extendida - Crianza hasta los 21
Tribal Jurisdiction - Indian Child Welfare (ICW) / Jurisdicción Tribal - Bienestar Infantil Indígena (ICW)

Hidden

Youth's Tribal Association:

Name of Youth's Social Worker / Nombre del Trabajador Social del Joven:*

First and Last Name / Nombre y Apellido

Social Worker Email / Correo electrónico del Trabajador Social:*

Social Worker Phone / Teléfono del Trabajador Social:

Name of Youth's Tribal Contact / Nombre del Contacto Tribal del Joven:*

First and Last Name / Nombre y Apellido

Tribal Contact Email / Correo electrónico del Contacto Tribal:*

Tribal Contact Phone / Teléfono del Contacto Tribal:*

Is the youth driver currently working with an Independent Living Specialist? / ¿El conductor está trabajando actualmente con un Especialista en Vida Independiente?*

Yes / Sí
No

Organization associated with Independent Living Specialist / Organización asociada con el Especialista en Vida Independiente:

Name of Independent Living Case Manager / Nombre del Gerente de Caso de Vida Independiente:*

First and Last Name / Nombre y Apellido

Case Manager's Email / Correo electrónico del Gerente de Caso:*

Case Manager's Phone / Teléfono del Gerente de Caso:

Caregiver's Name / Nombre del Cuidador:*

First and Last Name / Nombre y Apellido

Caregiver Email / Correo electrónico del Cuidador:

Caregiver Phone / Teléfono del Cuidador:

Caregiver's Address / Dirección del Cuidador:

Street Address / Dirección City, State, Zip Code / Ciudad, Estado, Código Postal

Total Amount Paid / Monto Total Pagado:*

We are currently providing reimbursements only for licenses. / Actualmente, solo estamos proporcionando reembolsos para tarjetas de identificación.

Upload Receipt / Cargar Recibo:*

Please provide a receipt for services or items paid. Be sure this shows the date, youth driver's name, total amount paid, and business/vendor name. / Por favor, proporcione un recibo por los servicios pagados; asegúrese de que se muestre la fecha, el nombre del participante, el monto total pagado y el nombre del negocio.

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, Max. file size: 100 MB, Max. files: 3.

Would you like your reimbursement by check or PayPal? / ¿Desea su reembolso mediante cheque o PayPal?*

Check / Cheque
PayPal

For PayPal reimbursement payments / Para los pagos de reembolso de PayPal:*

Please enter the name, email address, phone number or handle associated with the PayPal account. / Ingrese el nombre, dirección de correo electrónico, número de teléfono o nombre de usuario asociado con la cuenta de PayPal.

Pay to / A pagar a:*

Who will Treehouse need to write a check to? / ¿A quién debe Treehouse emitir un cheque?

First and Last Name / Nombre y Apellido

Mailing Address / Dirección:*

Where should Treehouse send this check? / ¿A qué dirección debería Treehouse enviar este cheque?

Street Address / Dirección City, State, Zip Code / Ciudad, Estado, Código Postal

Treehouse can provide financial support for travel to and from Driver's Assistance activities in the form on gas gift cards. Are you interested? / Treehouse puede proporcionar apoyo financiero para los viajes ida y vuelta a las actividades de Asistencia para Conductores en forma de tarjetas de regalo de gasolina. ¿Está interesado/a?

If you select yes, our Driver's Assistance Coordinator will contact you with further details. / Si selecciona sí, nuestro Coordinador de Asistencia para Conductores se pondrá en contacto con usted para brindarle más detalles.

Yes / Sí
No

Would the youth driver like to receive an annual AAA membership? / ¿El joven conductor desea recibir una membresía anual de AAA?

If you select yes, our Driver's Assistance Coordinator will contact you with further details. / Si selecciona sí, nuestro Coordinador de Asistencia para Conductores se pondrá en contacto con usted para brindarle más detalles.

Yes / Sí
No

Treehouse Driver's Assistance Release of Information / Autorización de Intercambio de Información de Treehouse para Asistencia para Conductores*

Driver’s Assistance is pleased to provide financial support for your driving goals. In order to successfully process payments and as a condition of enrollment, Treehouse requests permission to communicate, request, and exchange documents and details from/with your driving school during enrollment in the program. Please review and ensure that all the information entered above is correct. / Asistencia para Conductores se complace en proporcionar apoyo financiero para sus objetivos de conducción. Para procesar los pagos con éxito y como condición de inscripción, Treehouse solicita permiso para comunicarse, solicitar e intercambiar documentos y detalles con la escuela de conducción durante la inscripción en el programa. Por favor, revise y asegúrese de que toda la información ingresada anteriormente sea correcta.

I understand that Treehouse is only accessing information for the purpose of making payments and any data collected will be used solely for Treehouse's Driver’s Assistance Program. / Entiendo que Treehouse solo accede a la información con el propósito de realizar pagos y que cualquier dato recopilado se utilizará únicamente para el Programa de Asistencia para Conductores de Treehouse.
I accept and agree to all of the above and that I have reviewed the information entered above and certify that all the above is correct. / Acepto y estoy de acuerdo con todo lo anterior y certifico que he revisado la información ingresada anteriormente y certifico que todo es correcto.

We would love to hear from you! / ¡Nos encantaría escuchar su opinión!

Please indicate below if you are willing to receive one to two surveys over the next 6 to 12 months. Your participation helps us understand how we can better support youth experiencing foster care. / Indique a continuación si está dispuesto/a a recibir una o dos encuestas en los próximos 6 a 12 meses. Su participación nos ayuda a comprender cómo podemos apoyar mejor a los jóvenes que experimentan la crianza temporal.

Yes, send me the surveys! / Sí, ¡envíeme las encuestas!

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DA - Reimbursement Request for Driver's License