Does the person in need of services have a current Treehouse enrollment? / ¿La persona que necesita los servicios tiene una inscripción actual activa en Treehouse?* Please select the enrollment status of the person you are requesting services on behalf of. / Seleccione el estado de inscripción de la persona por la que está solicitando los servicios.
Select One Yes / Sí No Not Sure / No estoy seguro/a
Relationship Details / Detalles del vinculo Relationship to Participant / Relación con el participante* Select the option that best describes your relationship with the participant.
Seleccione la opción que mejor describa su relación con el participante.
Select One Self-Request (I am the participant the request is for) / Solicitud propia (soy el participante para quien es la solicitud) Caregiver (I am the participant's caregiver or guardian) / Cuidador/a (soy el cuidador o tutor del participante) Caseworker (I am the participant's caseworker) / Trabajador/a social (soy el trabajador social del participante) Treehouse Staff / Personal de Treehouse Other / Otro
If other was selected, describe relationship / Si seleccionó "otro", describa la relación:*
Requester's Information / Información del Solicitante Your Name / Su nombre* Please enter your name to help us process this request. / Por favor, ingrese su nombre para ayudarnos a procesar esta solicitud.
First and Last Name / Nombre y apellido
Your Date of Birth / Su fecha de nacimiento* Please enter your date of birth. / Por favor, ingrese su fecha de nacimiento.
Contact Information / Información de contacto Your Email / Su correo electrónico* Please enter your email so that we can provide you updates on your request. You should receive a response from Treehouse staff within 2-3 business days about the status of your request. / Por favor, ingrese su correo electrónico para que podamos proporcionarle actualizaciones sobre su solicitud. Deberá recibir una respuesta del personal de Treehouse dentro de 2 a 3 días hábiles sobre el estado de su solicitud.
Your Phone Number / Su número de teléfono If you have a phone, please add your phone number so that we can call you in addition to emailing. / Si tiene un teléfono, por favor, añada su número de teléfono para que podamos llamarlo además de enviarle correos electrónicos.
Caseworker Name / Nombre del trabajador social Enter DCYF, Tribe or Federal caseworker name. Enter “unknown” if you are unsure of this
information. / Ingrese el nombre del trabajador social del Departamento de Infancia, Juventud y Familias (DCYF), de la Tribu o del Gobierno Federal. Ingrese "desconocido" si no está seguro/a de esta información.
Caseworker Email / Correo electrónico del trabajador social Enter “email@unsure.com” if you are unsure of this information. / Ingrese "email@desconocido.com" si no está seguro/a de esta información.
Select Your Preferred Contact Method / Seleccione su método de contacto preferido* Please select the method in which you would like Treehouse staff to contact you once the request has been submitted. / Por favor, seleccione el método en el que le gustaría que el personal de Treehouse se comunique con usted una vez que se haya enviado la solicitud.
Select One Please contact me through email / Por favor, contácteme por correo electrónico Please contact me by phone / Por favor, contácteme por teléfono
Requester's Information / Información del Solicitante Your Name / Su nombre*
First and Last Name / Nombre y apellido
Your Email / Su correo electrónico* Please enter your email so that we can provide you updates on your request. You should receive a response from Treehouse staff in 2-3 business days. / Por favor, ingrese su correo electrónico para que podamos proporcionarle actualizaciones sobre su solicitud. Deberá recibir una respuesta del personal de Treehouse dentro de 2 a 3 días hábiles sobre el estado de su solicitud.
Your Phone Number / Su número de teléfono If you have a phone, please add your phone number so that we can call you in addition to emailing you or the youth. / Si tiene un teléfono, por favor, añada su número de teléfono para que podamos llamarlo además de enviarle correos electrónicos.
Select Your Preferred Contact Method / Seleccione su método de contacto preferido* Please select the method in which you would like Treehouse staff to contact you once the request has been submitted. / Por favor, seleccione el método en el que le gustaría que el personal de Treehouse se comunique con usted una vez que se haya enviado la solicitud.
Select One Please contact me through email / Por favor, contácteme por correo electrónico Please contact me by phone / Por favor, contácteme por teléfono
Participant Information / Información del participante Participant Name / Nombre del participante*
First and Last Name / Nombre y apellido
Participant's Date of Birth / Fecha de nacimiento del participante* Please enter the participant's date of birth. / Por favor, ingrese la fecha de nacimiento del participante.
Is the participant currently working with a Treehouse support person in our Graduation Success, Launch Success or Educational Advocacy programs? If so, please include their name here. / ¿El participante está trabajando actualmente con una persona de apoyo de Treehouse en nuestros programas de Graduation Success, Launch Success o Educational Advocacy? Si es así, incluya su nombre aquí. Leave blank if unsure. / Deje en blanco si no está seguro/a.
Caseworker Name / Nombre del trabajador social Enter DCYF, Tribe, or Federal caseworker name. Enter “unknown” if you are unsure of this
information. / Ingrese el nombre del trabajador social del Departamento de Infancia, Juventud y Familias (DCYF), de la Tribu o del Gobierno Federal. Ingrese "desconocido" si no está seguro/a de esta información.
Caseworker Email / Correo electrónico del trabajador social Enter “email@unsure.com” if you are unsure of this information. / Ingrese "email@desconocido.com" si no está seguro/a de esta información.
Payment Details / Detalles del pago Are you seeking reimbursement for the requested service or item(s)? / ¿Está solicitando reembolso por el servicio o los artículos solicitados?* Note: Treehouse is unable to reimburse for services or items purchased more than 60 days ago.
See here for full details. Would you like your reimbursement by check or PayPal? / ¿Desea recibir su reembolso mediante cheque o PayPal?* For PayPal reimbursement payments / Para pagos de reembolso mediante PayPal:* Please enter the name, email address, phone number or handle associated with the PayPal account. / Por favor, ingrese el nombre, dirección de correo electrónico, número de teléfono o identificación asociada con la cuenta de PayPal.
Total Amount Paid / Monto total pagado*
Pay to / A nombre de:* Who will Treehouse need to write a check to? Please make sure name is written correctly. / ¿A quién deberá hacer Treehouse el cheque? Por favor, asegúrese de que el nombre esté escrito correctamente.
Mailing Address / Dirección de envío del cheque* Where should Treehouse send this check? / ¿A dónde deberíamos enviar este cheque de Treehouse?
Upload Receipt(s) / Subir recibo(s):* Please provide a receipt for services or items paid. Be sure this shows the date, participant name, total amount paid and business/vendor name. / Por favor, proporcione un recibo por los servicios o artículos pagados. Asegúrese de que este muestre la fecha, el nombre del participante, el monto total pagado y el nombre del negocio/proveedor.
Payment is Due By / Fecha de Vencimiento del Pago:* Total Cost / Costo total:* Please enter the total amount that the request will cost. / Por favor, ingrese el monto total que tendrá la solicitud.
Requested Treehouse Amount / Monto Solicitado a Treehouse:* Please enter the amount you are requesting from Treehouse. / Por favor, ingrese la cantidad que está solicitando a Treehouse.
Funding Request Details / Detalles de la solicitud de financiamiento Do the items being requested need to be purchased and shipped? / ¿Los artículos solicitados deben ser comprados y enviados?* Shipping Address / Dirección de envío* Where should Treehouse send the purchased item(s)? / ¿A dónde debe enviar Treehouse el/los artículo(s) comprado(s)?
Enter Request Details Here / Ingrese los detalles de la solicitud aquí:* Please describe what you are requesting funding for. Include online payment information such as website(s) and direct link to the item(s) being requested. Include sizing and color information as needed. Please note, Facebook links are not always accessible. Be sure to include alternate contact information for vendors/businesses. /
Por favor, describa para qué solicita financiación. Incluya la información de pago en línea, como sitios web y enlaces directos a los artículos solicitados. Incluya información sobre el tamaño y el color según sea necesario. Tenga en cuenta que los enlaces de Facebook no siempre son accesibles. Asegúrese de incluir información de contacto alternativa para los proveedores/negocios.
Vendor's Name / Nombre del Vendedor* Please enter the full name of the vendor or business. / Por favor, ingrese el nombre completo del negocio o vendedor.
This field is hidden when viewing the form
Vendor's Address Please enter the vendor's full address (Street or PO Box, City, State, and Zip Code).
Vendor Email or Phone Number / Correo Electrónico o Número de Teléfono del vendedor* Please enter the vendor’s phone number or email address. / Por favor, ingrese el correo electrónico o número de teléfono del negocio.
Vendor's Website / Sitio Web del negocio If possible, please enter the vendor's website. / Si es posible, por favor, ingrese el sitio web del negocio.
Will the payment need to be made by check or credit card? / ¿El pago debe realizarse con cheque o tarjeta de crédito?* For check payments: Who should the check be made payable to? / Para pagos con cheque: ¿A nombre de quién debe emitirse el cheque?* Please enter the name of the vendor, business or person who we should make the check out to. Before making a request, please confirm with the vendor that they can accept business checks. / Por favor, ingrese el nombre del vendedor, negocio o persona a quien debemos emitir el cheque. Antes de hacer una solicitud, por favor confirme con el negocio si acepta cheques comerciales.
For check payments: Who should we mail the check to? / Para pagos con cheque: ¿A quién debemos enviar el cheque?*
First and Last Name or Business Name / Nombre y apellido o nombre del negocio
For check payments: Where should we mail the check? / Para pagos con cheque: ¿A dónde debemos enviar el cheque?* Please enter the full mailing address (Street or PO Box, City, State, and Zip Code). / Por favor, ingrese la dirección postal completa (calle o apartado postal, ciudad, estado y código postal).
Please review and ensure that all the information above is correct / Por favor, revise y asegúrese de que toda la información anterior sea correcta.* If your request is successfully submitted you will be redirected to a confirmation page and an email with the request details will be sent to the email you provided. Eligibility must be verified before we can process a request. Once verified, you will be contacted by a Treehouse staff member to discuss your request. You will receive a response within 5-10 business days. / Si su solicitud se envió correctamente, será redirigido/a a una página de confirmación y se enviará un correo electrónico con los detalles de la solicitud al correo electrónico que proporcionó. La elegibilidad debe ser verificada antes de que podamos procesar una solicitud. Una vez verificada, un miembro del personal de Treehouse se pondrá en contacto con usted para discutir su solicitud. Recibirá una respuesta en un plazo de 5 a 10 días hábiles.
We would love to hear from you! / ¡Nos encantaría saber su opinión! Please indicate below if you are willing to receive one to two surveys over the next 6 to 12 months. Your participation helps us understand how we can better support youth experiencing foster care. / Por favor, indique a continuación si está dispuesto/a a recibir una o dos encuestas en los próximos 6 a 12 meses. Su participación nos ayuda a entender cómo podemos apoyar mejor a los jóvenes que están en cuidado de orfanatorios.