Treehouse - Request for Reimbursement

What is your relationship to the youth driver? / ¿Cuál es su relación con el joven conductor?*

Select the option that best describes your relationship with the youth. / Seleccione la opción que mejor describa su relación con el joven.

Self Request (Youth/Driver) / AUTO SOLICITUD (JOVEN/CONDUCTOR)
Caregiver / CUIDADOR
Social Worker / TRABAJADOR SOCIAL
Tribal Case Manager / GERENTE DE CASOS TRIBAL
Independent Living Case Manager / GERENTE DE CASOS DE VIDA INDEPENDIENTE
Treehouse Education Specialist / / ESPECIALISTA EN EDUCACIÓN DE TREEHOUSE
Treehouse Launch Success Coach / ENTRENADOR DE ÉXITO DE TREEHOUSE LAUNCH
Treehouse Education Advocate / DEFENSOR DE EDUCACIÓN DE TREEHOUSE

Your Name / Su Nombre:*

Who is filling out this form? / ¿Quién está llenando el formulario?

Your Email / Su correo electrónico:*

Please enter your email so that we can provide you with updates about your request. / Ingrese su correo electrónico para que podamos enviarle actualizaciones sobre su solicitud.

Your Phone Number / Su numero telefónico:*

Youth Driver's Name / Nombre del joven conductor:*

Who needs payment assistance? / ¿Quién necesita ayuda con el pago?

Youth Driver's Date of Birth / Fecha de nacimiento del joven conductor:*

Youth Driver's Phone / Teléfono del joven conductor:*

If the youth does not have a personal phone, please input the number for the person who will have the most contact with them. / Si el joven no tiene un teléfono personal, ingrese el número de la persona que tendrá el contacto más frecuente con el.

Youth Driver's Email / Correo electrónico del joven conductor:*

Must be participant's unique email address. / Debe ser la dirección de correo electrónico única del participante.

Youth Driver's Address / Dirección del joven conductor:*

Youth Driver's License Number / Número de Licencia del Joven Conductor:*

Please provide the driver's Washington State DOL PIC or WDL number found on the Identification card, permit or license. / Por favor, proporcione el número de DOL PIC o WDL del estado de Washington que se encuentra en la tarjeta de identificación, permiso o licencia.

Does the driver currently qualify as one of the following? / ¿El joven conductor califica actualmente como uno de los siguientes?*

Participants must meet one of the following criteria to be eligible for Treehouse's Driver's Assistance program. / Los jóvenes conductores deben cumplir con alguno de los siguientes criterios para ser elegibles para el programa de Asistencia para Conductores de Treehouse.

Foster Care - Washington State Dependent / Crianza Temporal - Dependiente del Estado de Washington
Foster Care - In-home Trial Return / Crianza Temporal - Prueba del Hogar temporal
Extended Foster Care - Foster to 21 / Crianza Temporal Extendida - Crianza hasta los 21
Tribal Jurisdiction - Indian Child Welfare (ICW) / Jurisdicción Tribal - Bienestar Infantil Indígena (ICW)

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Youth Tribal Association:

Youth Driver's Social Worker / Trabajador Social del joven conductor:*

First and Last Name / Nombre y Apellido

Social Worker Email / Correo electrónico del Trabajador Social:*

Social Worker Phone / Teléfono del Trabajador Social:

Youth Driver's Tribal Contact / Contacto Tribal del joven conductor:*

First and Last Name / Nombre y Apellido

Tribal Contact Email / Correo electrónico del Contacto Tribal:*

Tribal Contact Phone / Teléfono del Contacto Tribal:*

Is the driver currently working with an Independent Living Case Manager? / ¿El conductor está trabajando actualmente con un Especialista en Vida Independiente?

Yes / Sí
No

Organization associated with Independent Living Program / Organización asociada con el Especialista en Vida Independiente:

Catholic Charities / Caridades Católicas
Olive Crest
YMCA of Greater Seattle / YMCA de Greater Seattle
YouthNet

Name of Independent Living Case Manager / Nombre del Gerente de Caso de Vida Independiente:*

First and Last Name / Nombre y Apellido

Independent Living Case Manager Email / Correo electrónico del Gerente de Caso:*

Independent Living Case Manager Phone / Teléfono del Gerente de Caso:

Caregiver's Name / Nombre del Cuidador:

First and Last Name / Nombre y Apellido

Caregiver Email / Correo electrónico del Cuidador:

Caregiver Phone / Teléfono del Cuidador:

Caregiver Address / Dirección del Cuidador:

Street Address / Dirección City, State, Zip Code / Ciudad, Estado, Código Postal

Are you requesting a gas gift card or a reimbursement?*

Gas gift card
Reimbursement

Select a preferred gas station for the gas gift card:*

Gas gift cards will either be physically mailed or sent as an e-gift card through email. If the gift card should be sent anywhere other than the addresses already provided, please include that here.

Our Driver's Assistance Coordinator will contact you once the gift card is ordered.

Reimbursement Category / Categoría de reembolso::*

Please specify the type(s) of service you are seeking reimbursement for. / Por favor, especifique el tipo o tipos de servicio para los cuales está solicitando el reembolso.

Note: Driver's Assistance is unable to reimburse for services or items purchased more than 60 days ago. See here for full details.

Name of Driving School / Nombre de la Escuela de Conducción:*

What was the estimated start date for the Driver's Education Course? / ¿Cuál fue la fecha estimada de inicio del Curso de conducción?
MM slash DD slash YYYY

What was/is the estimated end date for the Driver's Education Course? / ¿Cuál fue o es la fecha estimada de finalización del Curso de conducción?
MM slash DD slash YYYY

Total Amount Paid / Monto Total Pagado:*

Would you like your reimbursement by check or PayPal? / ¿Prefiere su reembolso mediante cheque o PayPal?*

Check / Cheque

PayPal

For PayPal reimbursement payments / Para pagos de reembolso a través de PayPal:
Please enter the name, email address, phone number or handle associated with the PayPal account. / Por favor, ingrese el nombre, dirección de correo electrónico, número de teléfono o identificador asociado con la cuenta de PayPal.

Upload Receipt(s) / Añadir Recibo:*
Please provide a receipt for services or items paid. Be sure this shows the date, participant name, total amount paid, and business/vendor name. / Por favor, proporcione un recibo por los servicios pagados. Asegúrese de que muestre la fecha, el nombre de participante, el monto total pagado y el nombre del negocio.

Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, pdf, Max. file size: 100 MB, Max. files: 3.

Who do we address the check to? / ¿A quién dirigimos el cheque?*
Who will Treehouse need to write a check to? Please make sure name is written correctly. / ¿A quién deberá Treehouse emitir un cheque? Por favor, asegúrese de que el nombre esté escrito correctamente.
First and Last Name

Mailing address for check / Dirección de envío del cheque*
Where should Treehouse send this check? / ¿A qué dirección debería Treehouse enviar este cheque?

Street Address / Dirección City, State, Zip Code / Ciudad, Estado, Código Postal

Would the youth driver like to receive an annual AAA membership? / ¿El joven conductor desea recibir una membresía anual de AAA?*
If you select yes, our Driver's Assistance Coordinator will contact you with further details. / Si selecciona sí, nuestro Coordinador de Asistencia para Conductores se pondrá en contacto con usted para brindarle más detalles.

Yes / Sí

No

Treehouse Driver's Assistance Release of Information / Autorización de Divulgación de Información de la Asistencia para Conductores de Treehouse*
Driver’s Assistance is pleased to provide financial support for your driving goals. In order to successfully process payments and as a condition of enrollment, Treehouse requests permission to communicate, request, and exchange documents and details from/with your driving school during enrollment in the program. Please review and ensure that all the information entered above is correct. / La Asistencia para Conductores se complace en brindar apoyo financiero para sus objetivos de conducción. Para procesar los pagos con éxito y como condición de inscripción, Treehouse solicita permiso para comunicarse, solicitar e intercambiar documentos y detalles con/su escuela de conducción durante la inscripción en el programa. Por favor, revise y asegúrese de que toda la información ingresada arriba sea correcta.
I understand that Treehouse is only accessing information for the purpose of making payments and any data collected will be used solely for Treehouse's Driver’s Assistance Program. / Entiendo que Treehouse solo accede a la información con el propósito de realizar pagos y que cualquier dato recopilado se utilizará únicamente para el Programa de Asistencia para Conductores de Treehouse.
I accept and agree to all of the above and that I have reviewed the information entered above and certify that all the above is correct. / Acepto y estoy de acuerdo con todo lo anterior y certifico que he revisado la información ingresada arriba y que todo es correcto.

We would love to hear from you! / ¡Nos encantaría saber su opinión!
Please indicate below if you are willing to receive one to two surveys over the next 6 to 12 months. Your participation helps us understand how we can better support youth experiencing foster care. / Indique a continuación si está dispuesto a recibir uno o dos cuestionarios durante los próximos 6 a 12 meses. Su participación nos ayuda a comprender cómo podemos apoyar mejor a los jóvenes que atraviesan la crianza en un orfanatorio.
Yes, send me the surveys! / Sí, envíenme los cuestionarios.

Reimbursement Request or Gas Assistance

Request for Reimbursement or Gas Assistance

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